【事故警示】福建三明盛信達建材有限公司“7?15”一般機械傷害事故調查報告
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福建三明盛信達建材有限公司7·15一般機械傷害事故調查報告
福建三明盛信達建材有限公司7·15一般機械傷害事故調查報告
2021年7月15日凌晨1時48分許，福建三明盛信達建材有限公司（以下簡稱盛信達公司）永定岐嶺建材廠項目發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。
根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等法律法規，龍巖市永定區人民政府成立了由區應急管理局牽頭，區公安分局、總工會、交通運輸局等部門組成的福建三明盛信達建材有限公司7·15機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組，名單見附件2），并邀請區紀委監委派員參加，依法開展事故調查。
事故調查組按照四不放過和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過現場勘驗、調查取證、詢問當事人、查閱資料，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和有關責任人的處理意見，并針對事故原因和暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位及相關人員概況
（一）事故單位情況
福建三明盛信達建材有限公司，統一社會信用代碼：91350403MA33RWWW7Q，注冊地址：福建省三明市三元區新泉路五號（三明市城區高會大廈）2019室，法定代表人：張靜，注冊類型：有限責任公司（自然人投資），注冊資金：壹仟萬圓整，成立日期：2020年3月4日，營業期限：2020年3月4日至長期，經營范圍：建筑用石加工；其他非金屬礦及制品批發；建材批發；粘土及其他土砂石開采；建筑工程機械與設備經營租賃；場地準備活動；其他未列明的采礦業；普通貨物道路運輸。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
盛信達公司永定建材廠項目通過了龍巖市永定區重點建設工程項目機制砂（石）加工聯審聯批。
（二）事故發生地勘驗情況
盛信達公司永定建材廠項目位于岐嶺鎮培上村，該項目對外購石料進行三級破碎二級篩分，篩分成19-31.5mm、9.5-19mm、4.75-9.5mm及中粗砂等四種規格砂石料，用于公路工程建設。
2021年7月21日上午，事故調查組對事故發生現場進行勘驗：作業現場生產設備主要有喂料機1臺套、破碎機3臺套、振動篩2臺套、洗砂機2臺套、脫水篩2臺套、壓濾機5臺套，輸送帶11條，事發地點在兩臺振動篩之間、壓濾機平臺前下方的螺旋洗砂機部位。螺旋洗砂機附近的區域及進出口通道砂泥混合，路面泥濘行走不便，工作區域夜間采用2個探照燈及若干白熾燈進行照明，探照燈安裝在破碎操作臺上方及道路旁，地面區域由于被遮擋，夜間視線不良，且作業區域未設置安全警示標志。螺旋洗砂機靠近輸送帶位置地面見大量血跡，靠近出口方向廢棄輸送帶上有零星血跡。
（三）有關人員情況
1.劉育成，男，58周歲，四川省長寧縣人，身份證號：512530********5773，盛信達公司破碎臺操作工，在本起事故中死亡。
2.嚴祖春，男，47周歲，四川省長寧縣人，身份證號：512530********4670，盛信達公司修理工、維修班組長。
3.方明永，男，49周歲，浙江省蘭溪市人，身份證號：330719********4119，盛信達公司修理工。
4.謝國文，男，45周歲，福建省永定區人，身份證號：352623********6197，盛信達公司工人。
5.周濤，男，26周歲，福建省屏南縣人，身份證號：352228********0010，盛信達公司安全員，現場管理兼采購。
6.周修訴，男，52周歲，福建省屏南縣人，身份證號：352228********1556,盛信達公司總經理，全面負責培上村盛信達建材廠事務。
二、事故發生經過、事故救援善后處置情況
（一）事故發生經過和事故救援情況
2021年7月14日凌晨6時左右，盛信達公司永定建材廠正常上班作業，至下午4時左右，碎石場上部振動篩大梁出現故障，碎石場停止生產，由于當時公司負責人周修訴和安全員周濤均未在現場，修理工嚴祖春帶著邢鳳祥按照慣例對振動篩大梁（事發地點的側上方）進行維修。晚上6時左右，白班工人下班，嚴祖春帶領方明永、劉育成等2名晚班工人繼續對振動篩大梁進行修理。7月15日凌晨1時30分左右，振動篩修理完成后，嚴祖春等3名工人收拾好電焊機、配件等工具后就一起回宿舍，走到中途，劉育成說有工具忘記了要回去拿，于是他獨自1人回作業區域拿工具。大約過了5、6分鐘，正在生活區沖洗身上淤泥的嚴祖春和方明永兩人聽到劉育成大聲叫喊，于是迅速趕到現場，看到劉育成斜躺在螺旋洗砂機上，靠著輸送帶方向，頭朝下，右腿卡在螺旋刀片上，另一只腳搭在螺旋機上，兩只腿都受傷流血不止。
2021年7月15日凌晨1時45分左右，嚴祖春與方明永兩人見劉育成受傷，想將劉育成從螺旋機上抬起來，但兩個人抬不動，于是嚴祖春在現場看守，方明永跑回生活區叫人幫忙，當時正在生活區吃夜宵的工人謝國文跑過去，并拔打了120急救電話，然后三人一起把劉育成抬出去，放到出口處一條廢棄的輸送帶上。在救援過程當中，劉育成已休克。約凌晨2時20分，永定區醫院120救護車趕到現場，隨車醫生對劉育成進行檢查后，發現劉育成已失去生命體征。
（二）善后處置情況
2021年7月18日，盛信達公司總經理周修訴與死者家屬楊宗瓊（死者妻子）、劉賢春（劉育成兒子）、劉小利（劉育成女兒）達成善后補償協議，簽訂了《關于劉育成善后補償協議書》，同時死者家屬出具了《諒解書》。劉育成遺體于2021年7月18日在區殯儀館火化。
經評估此次事故應急救援和處置工作得當，未造成次生事故和群體性事件。
三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失
該起事故造成1人死亡，直接經濟損失約152萬元，死亡人員信息如下表：
姓名
性別
年齡
籍貫
工種
傷害程度
直接經濟損失
（不含行政處罰）
劉育成
男
58
四川省長寧縣
破碎臺操作工
死亡
約152萬元
四、事故發生原因和事故性質
（一）直接原因
劉育成安全意識淡薄，獨自1人在深夜進入作業現場，在照明不良、泥濘易滑的場所失穩摔倒，被沒有采取防護措施的螺旋洗砂機刀片割傷大腿動脈，導致失血過多休克性死亡。
（二）間接原因
1.盛信達公司安全生產主體責任落實不到位，安全生產管理不力，事故隱患排查治理不徹底，未對作業現場的危險因素進行有效辨識，從建廠至今現場裸露的傳動設備均未設置防護罩，不符合《機械安全防護裝置固定式和活動式防護裝置設計與制造一般要求》（GB/T8196-2003）的標準。
2.盛信達公司安全教育培訓不到位，對進廠工人未按要求開展崗前培訓、三級安全教育并考核，無任何安全培訓記錄。員工安全意識薄弱，劉育成未意識到獨自1人深夜到照明不良、泥濘行走不便的作業區域可能存在的事故風險，修理工嚴祖春作為修理班組長，安全意識不強，任由劉育成獨自1人返回作業區域。
3.盛信達公司未設置安全生產管理機構，主要負責人周修訴全面負責永定建材廠項目，但主要從事對外聯系工作，現場管理主要由周濤負責。周濤兼任公司安全員、現場管理和采購等工作，沒有一直在現場進行安全管理，事發當天周修訴和周濤兩人均未到作業現場，導致現場進行夜間維修動火作業時應履行監護職責的安全管理人員缺失。
4.盛信達公司安全生產責任制和崗位操作規程制定不完善，未制定動火作業審批制度、夜間作業安全操作規程等，在進行夜間維修作業時未進行動火審批，未排查周邊可能存在的安全隱患并及時排除。
（三）事故性質認定
經事故調查組綜合分析認為：福建三明盛信達建材有限公司7·15機械傷害事故是一起1人死亡的一般生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）對有關責任人員的處理建議
1.劉育成，男，盛信達公司破碎臺操作工，安全意識淡薄，對作業現場存在的危險因素認識不足，獨自1人在深夜返回作業區域，導致事故發生，是本起事故的直接責任人，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究責任。
2.嚴祖春，男，盛信達公司修理工，維修班組長，安全意識不強，任由劉育成1人深夜返回作業區域未加以阻止或者與維修班組人員共同返回現場，對事故的發生負有重要責任，建議由盛信達公司按內部規定進行處理。
3.周濤，男，盛信達公司安全員，履行安全員職責不力，未按規定組織或參與本單位安全生產教育和培訓并如實記錄安全生產教育和培訓情況，未按要求檢查現場的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，未落實動火作業審批和現場監護職責，對本起事故的發生負主要責任，建議盛信達公司按內部規定進行處理。
4.周修訴，男，盛信達公司總經理，全面負責公司永定建材廠事務，未建立、健全本單位安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未按規定對員工進行安全培訓并考核；未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對本起事故的發生負重要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第（一）、（三）、（五）項規定，建議區應急管理局依法給予行政處罰。
（二）對事故責任單位的處理建議
盛信達公司落實企業安全生產主體責任不到位，安全生產規章制度和操作規程制定不完善，未制定動火作業審批制度、夜間作業操作規程等；未按規定對從業人員開展安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識；未建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，及時發現并消除事故隱患，對本起事故的發生負有重要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十九條、第二十五條、第三十八條規定，建議區應急管理局依法給予行政處罰。
六、事故防范和整改措施
事故調查組針對該起事故暴露出的問題，為認真吸取事故的深刻教訓，舉一反三，減少類似事故的發生，提出以下整改建議：
（一）盛信達公司要全面落實安全生產主體責任，提升安全管理水平，制定完善各項安全生產管理制度和安全操作規程并確保貫徹落到實處。強化對員工的安全培訓教育，切實提升全員安全意識。強化對作業現場的安全管理，建立完善安全生產隱患排查治理制度，加強對現場及夜間作業安全風險的辨識并制定防范措施。
（二）岐嶺鎮人民政府應進一步落實屬地監管職責，按照《龍巖市永定區安全生產專項整治三年行動實施方案》要求，充實安全監管人員，提升安全監管能力，嚴格履行屬地監管責任，加強檢查和巡查力度。
（三）區交通運輸管理局要扎實開展專項檢查，嚴格按照《龍巖市永定區人民政府辦公室關于印發永定區加強采石及制砂（石）行業規范管理辦法的通知》（永政辦〔2020〕23號）文件精神，對轄區內重點工程項目名義設置機制砂（石）生產企業開展一次拉網式的隱患大排查、大整治，避免類似事故的發生。
附件1
盛信達建材有限公司7·15機械傷害事故現場勘驗示意圖
END
【編者按】
從事故調查報告可以看出，這是一起因環境影響+設備本質安全不到位（無防護罩）導致的機械傷害事故：
事故未提供事故設備圖片，文中螺旋洗砂機就如同下圖：
設備旋轉部位上部無防護罩或者防護網，作業人員肢體進入設備運行區域，極易造成傷害。
再加上機制砂生產現場工藝所限制，車間地面沉積淤泥，排水明溝無防護蓋板，沉于積水下面極易產生極其隱蔽的安全隱患，不小心容易造成滑跌，筆者有一次在一家機制砂生產車間也摔過一跤，所幸只是兩根手指磨破點外皮。
所以，安全生產不單單與設備的本質安全有關系，跟人員的素質和安全意識有關系，還跟作業環境有著密切的關系，安全管理的人、機、料、法、環缺一不可。通過這個事故案例，希望企業能重新審視自己企業的作業環境，通道是否暢通，地面是否存在孔洞，原料、成品是否根據五距要求擺放，是否有逃生指向標志。
希望相關企業以及員工能吸取事故案例的經驗教訓，加強作業現場作業安全管理，提升現場安全管理水平。此案例供各企業日常培訓警示，內容來自政府公開網站。
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